Vanwege de snel groeiende zorguitgaven groeit vanuit verschillende hoeken de roep om meer preventie. Gemeenten moeten veel meer gaan sturen op preventie om hun inwoners gezond te houden, vooral omdat het Rijk hierin (nog) te terughoudend is.
De Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid concludeerde in Kiezen voor houdbare zorg dat preventie niet van de grond komt omdat betrokken partijen er onvoldoende in investeren. Volgens ons ligt er echter een andere, fundamentelere oorzaak aan ten grondslag: de gangbare sturingsaanpakken werken onvoldoende. Een versterking van de positie van gemeenten kan het sturingsprobleem probaat oplossen.
Sturingsprobleem
Sturing verloopt langs twee assen: de deelnemende partijen zijn het erover eens dat er iets moet gebeuren en wie het uitvoert, betaalt, en wat er gebeuren moet. Er zijn met andere woorden vier mogelijkheden.
- Inhoudelijk is bekend wat er moet gebeuren, en er is overeenstemming dat er iets gebeuren moet én wie het uitvoert/financiert. Er is een inrichtingsprobleem.
- Inhoudelijk is bekend wat er moet gebeuren, maar er is geen overeenstemming dat er iets gebeuren moet én wie het uitvoert/financiert. Er is een belangenprobleem.
- Inhoudelijk is niet bekend wat er moet gebeuren, maar er is overeenstemming dat er iets gebeuren moet én wie het uitvoert/financiert. Er is een
- Inhoudelijk is niet bekend wat er moet gebeuren en er is geen overeenstemming dat er iets gebeuren moet en wie het uitvoert/financiert. Er is een dubbele sturingsuitdaging.
Drie sturingsaanpakken
De vraag is welke aanpak welk sturingsprobleem kan ondervangen. Wij onderscheiden in ieder geval drie aanpakken: sturen, kopen en overleggen. Dit leggen wij nader uit aan de hand van preventie.
Sturen. Als bekend is wat er moet gebeuren en duidelijk is wie het uitvoert/financiert, dan neemt iemand de leiding en verdeelt de taken. Dat is nu niet het geval bij preventie. We weten niet wat er moet gebeuren om preventie te realiseren. Er is geen eenduidige visie wat preventie precies inhoudt.
Kopen. Als bekend is wat er moet gebeuren, maar onduidelijk is wie het uitvoert, kunnen prikkels uitkomst bieden. Ze helpen om verschillende belangen dezelfde kant op te krijgen. Dit werkt overigens alleen als de ‘prikkelaar’ ook echt snapt hoe het zit. Anders ontstaat de prestatieparadox, waardoor de gewenste outcome niet (volledig) gerealiseerd wordt.
Een illustratie van de prestatieparadox komt uit de huisartszorg, waarin zorgverzekeraars ‘hopen’ dat de huisarts preventief te werk gaat met de patiënt door dit op te nemen in contractonderhandelingen. De eindeloze rijen vinkjes in inkoopcontracten zijn een uiting van de prestatieparadox. Oftewel de verzekeraar kan niet goed formuleren wat hij wil kopen en koopt daarom allerlei afgeleiden in, in de trant van: u moet een zus-en-zo-systeem hebben; u moet multidisciplinair overleg plegen en u moet de gecombineerde leefstijlinterventie aanprijzen.
Overleggen. Als niet bekend is wat er moet gebeuren, ligt het voor de hand om een beroep te doen op de expertise van professionals. Maar dat werkt alleen als partijen het met elkaar eens zijn over het achterliggende doel - dat zal nog wel lukken - en over de afweging van de diverse belangen - dat is al veel moelijker.
De juiste zorg op de juiste plaats willen we allemaal, maar wie levert en wie betaalt? Het ligt niet voor de hand dat er bij de sturingsaanpak ‘overleggen’ het belangenconflict - minder inkomsten door meer preventie en minder curatieve zorg - opgelost wordt door partijen die bereid zijn om inkomsten te verliezen. Sterker nog: wij denken dat het inhoudelijke idee - preventie doe je ‘zo’! - wel eens kan samenhangen met de belangenpositie-‘zo van’ dit is wat ik doe en jij moet dat betalen. Dit is een dubbele uitdaging. Het gesprek is niet goed mogelijk, omdat inhoud en belang door elkaar heen lopen.
Gemeenten moeten inwoners gezond houden
In ons zorgstelsel zijn de sturingsaanpakken ‘overleggen’ en ‘kopen’ uitgebreid geprobeerd, maar ze hebben onvoldoende opgeleverd. Herwaardering van ‘sturen’ ligt voor de hand. Van het Rijk valt hier weinig te verwachten, dus vestigen wij onze hoop op de gemeenten. Tot nu toe sturen zij nog slechts mondjesmaat op preventie. Dat is jammer, want het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) schrijft weliswaar dat het aanbod van preventieve gecombineerde leefstijlinterventies in 2021 is verdubbeld ten opzichte van 2020, maar de volledige potentie van dergelijke preventieve interventies blijft onbenut door knelpunten in financiering, bekostiging en bewijs van (kosten)effectiviteit.
De staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Paul Blokhuis schrijft in zijn Kamerbrief van 9 juli dat het tijd is voor duidelijkere kaders en verantwoordelijkheden om preventie aan te bieden. Hij wil de tijdelijke inzet op preventie en daaraan gekoppelde projectmatige financiering voorzien van een structurele basis en een dito budget, waarbij niet langer sprake is van vrijblijvendheid. Om een landelijk dekkend netwerk te realiseren met in elke gemeente tenminste één preventieve zorgaanbieder, moeten zorgverzekeraars zich samen met zorgaanbieders en gemeenten inspannen. Opvallend is dat op dit moment amper de helft van de gemeenten de door hen aangeboden preventie afgestemd heeft met zorgverzekeraars.
Wij roepen gemeenten op om de discussie over rollen, verantwoordelijkheden en middelen af te sluiten, hun beleidsvrijheid beter te benutten en een veel actievere rol te vervullen rondom preventie. Hiervoor moet preventie integraal onderdeel worden van de gemeentelijke beleidsvisie. We denken dat gemeenten initiatieven kunnen en moeten ontwikkelen die zich niet uitsluitend richten op het bieden van maatschappelijke ondersteuning. Ze moeten er ook voor zorgen dat hun inwoners langer gezond blijven. Dat is veel breder dan zorg alleen. Hier hoort ook bij het bewegingsvriendelijk inrichten van de publieke ruimte. In plaats van te wachten op kaders en randvoorwaarden vanuit het Rijk, kunnen gemeenten hun eigen visie op preventie uitwerken. Financiële afspraken maken met zorgverzekeraars en zorgaanbieders kunnen daarbij helpen.
Duco Bannink is hoogleraar en opleidingsdirecteur aan de Faculteit der Sociale Wetenschappen aan de Vrije Universiteit. Bas Laan is adviseur Zorg & Welzijn bij organisatiebureau Berenschot. Wouter Poels is adviseur en teamleider sociaal domein bij hetzelfde bureau.