Het sociaal domein moet en wil iedereen helpen en verkoopt nooit nee. De tragiek van dit beleid is dat degenen die het meest zorg nodig hebben daardoor vaak buiten de boot vallen. Gemeenten moeten hardere keuzes maken, en investeren in de voorwaarden voor maatwerk.
Gemeenten hebben de grootste mogelijke moeite om de zorg te verlenen die burgers vragen. Dat heeft niet alleen te maken met de grote kortingen op het budget van de Wet werk en bijstand, Wet maatschappelijke ondersteuning en Jeugdzorg bij de successievelijke decentralisaties. De Amerikaanse hoogleraar Politicologie Michael Lipsky zei in 1980 al dat de vraag naar sociale ondersteuning altijd groter is dan het aanbod [1].
Belofte decentralisaties niet waargemaakt
Gemeenten komen sowieso geld tekort, dus te dringender is de vraag aan wie ze voortaan welke zorg zouden willen bieden, en waarom? Algemene noties als ‘doen wat nodig is’ of ‘de cliënt centraal’ bieden geen afdoend antwoord. Het betekent bovendien bestuurlijk niks en het leidt tot onvoorspelbare en onbeheersbare overschrijding van de gemeentelijke mogelijkheden om te helpen. Om te kunnen doen wat nodig is, moeten gemeenten immers een beeld hebben van wat wel en niet nodig is. Dat krijgen ze alleen als ze beginnen met goed te luisteren naar hun inwoners, en onderzoek.
Jan-Willem Duyvendak en Eveline Tonkens zeggen dat de decentralisaties gemeenten de kans boden om een lokaal gericht beleid te voeren. Dat is slechts zeer ten dele gerealiseerd.
Recent betoogden Sandra van Dijk en Marcel Canoy dat het binnen dat kader van belang is dat er maatwerk wordt geleverd. Om dit kernpunt van de decentralisaties te kunnen realiseren, moeten alle betrokkenen er echter wel hetzelfde onder verstaan, het betekent dus niet dat iedereen krijgt waar hij om vraagt.
Maatwerk bestaat uit twee dingen, ‘maat’ en ‘werk,’ zoals ook beleidsuitvoering om twee dingen gaat: ‘uitvoering’ en ‘beleid.’ De beleidsmaker is er voor de verdeling van het geld en voor het stellen van prioriteiten: welk werk moet er gedaan worden, en in welke volgorde? De hulpverlener is er om te kijken wat de burger nodig heeft en het afgesproken werk te doen.
Investeren in beleid en toegang
In weerwil van het idee dat de hulpverlener op de maatschappelijke werkvloer het best kan bepalen wat de zorg zoekende burger nodig heeft, denken we dat twee andere punten belangrijker zijn. Namelijk dat gemeenten investeren in beleidsformulering als het gaat om de toegang tot zorg en dat ze investeren in onafhankelijk denkende toegangsprofessionals.
De expertise van de hulpverleners op de maatschappelijke werkvloer heeft meerwaarde voor de beleidsformulering. Zij hebben verstand van de zorg en begrijpen welke aanpak nodig is bij een deze of gene zorgbehoefte. De toegang echter moet worden overgelaten aan toegangsprofessionals, die, los van een organisatie en los van een specifieke aanpak, bepalen welke zorg een burger moet krijgen.
Hieronder geven we twee voorbeelden waar investeringen in beleidsformulering en toegangsprofessional de gemeentelijke sturing, op basis van inhoudelijke afwegingen en beleidskeuzes, versterkten en de uitvoering verbeterden.
Gedwongen keuzes te maken
Voor een grote Nederlandse gemeente (+200.000 inwoners) keek Berenschot of het WMO-toegangsproces heringericht kon worden. We zochten vooral naar manieren om het toegangsproces beter te laten aansluiten op de gemeentelijke beleidsambities.
De toegang in de bewuste gemeente was ingericht volgens het principe ‘de cliënt centraal.’ Opvallend genoeg kon niemand uitleggen wat dit begrip precies betekende. Wel was het voor alle respondenten duidelijk dat ze elke aanvraag voor zorg uitvoerig moesten onderzoeken. In de praktijk zorgde dit voor hoge caseloads en lange wachttijden.
We hebben hier de waarde-strategieën uit de theorie van Treacy en Wiersema ingebracht [2]. Kort gezegd komt die theorie erop neer dat organisaties, gelet op de behoefte van cliënten, een keuze moeten maken tussen klantpartnerschap, operational excellence en productleiderschap.
Voor ons onderzoek dwongen we toegangsprofessionals om per groep cliënten te kiezen wat het belangrijkste was: een goed en snel proces (operational excellence), een klant die met al zijn specifieke problemen centraal staat (klantpartnerschap) of vernieuwde dienstverlening (productleiderschap).
De voorgelegde casussen waren zowel van eenvoudige als complexe aard. Oftewel, het waren vragen die zich leenden voor een snelle afhandeling, en vragen waarbij professional en cliënt samen moesten kijken welke ondersteuning passend was. Het onderscheid tussen beide soort vragen was overigens niet met een schaartje te knippen, maar het hielp wel om toegangsprofessionals te trainen om per casus keuzes te maken.
Te veel regisseurs en overlap
Het tweede voorbeeld is dat van een samenwerkingsverband van meerdere gemeenten dat geconfronteerd werd met steeds grotere financiële tekorten bij de uitvoering van de WMO. Uit ons onderzoek bleek dat de aangesloten gemeentes vaak niet goed wisten dat er per cliënt allerlei hulpverleners bezig waren. Als de cliëntsituatie verslechterde, indiceerden ze gewoon meer zorg zonder dat ze naar de samenhang van de problemen keken.
Bij het optellen van de doelen en rollen uit de verschillende beschikkingen, allemaal binnen de Wmo, bleek er veel overlap te bestaan. In veel casussen voerden de huishoudelijke hulp, de ambulant begeleider, de dagbestedingslocatie en de mantelzorger allemaal de ‘regie’ over de cliënt zonder dat ze dat van elkaar wisten. Ook keek niemand of de WMO nog wel de juiste wet was om cliënt te helpen.
We raadden de gemeenten aan om de toegangsprofessionals een stevigere positie te geven, de formatie uit te breiden en hen beter te faciliteren. Dat betekende voor die regio dat de toegangsprofessionals meer inzicht kregen in de keuzes die ze maakten en de financiële en inhoudelijke impact daarvan, maar ook dat ze meer ruimte en tijd kregen om in specifieke gevallen een deel van de ondersteuning eerst zelf op te pakken.
Tragiek van het sociaal domein
Het sociaal domein moet en wil iedereen helpen. Als een cliënt zich meldt, dan wordt hem weliswaar gevraagd of hij het niet zelf kan oplossen, maar nee verkopen is niet aan de orde. Sterker nog, als er iets misgaat, dan komt er nog een schepje zorg extra bovenop.
Doordat het sociaal domein geen nee kan of wil verkopen, vallen degenen die het meest zorg nodig hebben vaak buiten de boot. Dat is de grote tragiek, van een beleid waarin geen keuzes worden gemaakt. Gemeenten moeten kiezen, willen ze de zorg beheersbaar en betaalbaar houden.
Duco Bannink is universitair hoofddocent Bestuurskunde aan de Vrije Universiteit Amsterdam. Bas Laan en Wouter Poels zijn onderzoekers van Berenschot.
Bronnen
[1] Lipsky, M. (1980). Street-level bureaucracy. Dilemmas of the individual in public services, New York: Russell Sage Foundation.
[2] Treacy M. and Wiersema F. (1995). The Discpline of Market Leaders: Choose Your Customers, Narrow Your Focus, Dominate Your Market. Perseus Books Group, New York. Harvard Business Review: https://hbr.org/1993/01/customer-intimacy-and-other-value-disciplines.