LaMia 2933 en Team Resource Management | Berenschot

Een ramp die nog extra media-aandacht kreeg vanwege het feit dat er een Braziliaans voetbalteam aan boord was dat grotendeels het leven liet. Mijn collega en ik hadden in het kader van een TRM-training net uitgebreid stilgestaan bij het ongeluk van Turkish Airlines vlucht 1951 en daarbij de zeven elementen van TRM besproken. En dan is het logisch dat de groep deze vliegtuigramp ter sprake brengt.

En goede gewoonte bij rampen is om niet te snel uitspraken te doen over oorzaken en de beschuldigende vinger te wijzen naar personen. Dat doet vaak geen recht aan de complexe dynamiek voorafgaande aan een ongeluk. Want bijna altijd is er sprake van een samenloop van omstandigheden. Bij het lezen van de berichtgeving omtrent deze tragedie gingen er echter wel veel alarmbellen rinkelen.

Op de eerste plaats was de vlucht zo gepland dat, wilde het vliegtuig veilig in Medellín aan kunnen komen, daadwerkelijk alles mee moest zitten. Had de gezagvoerder een verantwoord en veilig vluchtplan gemaakt, dan had hij voor deze vlucht bijvoorbeeld minimaal voor 60 minuten extra brandstof aan boord moeten meenemen. En op die hoeveelheden was dit type vliegtuig simpelweg niet berekend, gelet op de maximumcapaciteit van de brandstoftanks. Dus de gezagvoerder was opgestegen, wetende dat alles goed moest verlopen wilde de vlucht veilig kunnen landen.

Het inbouwen van een veiligheidsmarge is standaard en ‘common sense’ op het moment dat iemand verantwoordelijkheid draagt voor de veilige uitvoering van een vlucht. Bij maar liefst 8 van de 23 voorgaande vluchten van LaMia was er echter al in het rood gevlogen en was het vliegtuig binnengekomen op de reservetank. Blijkbaar was het beleid van LaMia om bij de planning van de vluchten veelvuldig de grenzen op te zoeken.

Op de tweede plaats bleek dat de gezagvoerder lastig was aan te spreken op zijn handelen en moeite had te reflecteren op eigen gedrag. Terwijl de luchtverkeersleiding zijn vluchtplan in eerste instantie niet accepteerde, bleef de gezagvoerder herhaaldelijk druk uitoefenen om toch te mogen vertrekken. Dat hij daarvoor toestemming kreeg terwijl het bijgestelde vluchtplan ook voor geen meter deugde, maakt deze zaak extra tragisch. De gezagvoerder was overigens mede-eigenaar van de luchtvaartmaatschappij en blijkbaar ook drager van een cultuur waar veiligheid niet de plek krijgt die het verdient.

Ten derde was sprake van belangenverstrengeling, machtsmisbruik en plichtsverzuim bij personen binnen én buiten LaMia. Inmiddels is een aantal van hen ook daadwerkelijk gearresteerd. Dit betreft onder meer de algemeen directeur van LaMia en zijn zoon die werkzaam was bij het Dirección General de Aeronáutica Civil, de Boliviaanse tegenhanger van onze Inspectie Leefomgeving en Transport.

Terug naar de vraag van onze deelnemer aan de TRM-training. “Tja, wat had Team Resource Management hieraan kunnen doen.” Filmmateriaal toont beelden van de copiloot, een erg jonge en onervaren dame die haar eerste vlucht maakte voor deze maatschappij. Had zij tegenspraak moeten geven, de gezagvoerder moeten attenderen op de risico’s van het plan en voet bij stuk moeten houden op het moment dat hij niet reageerde op haar boodschap? Feitelijk wel! Maar als de bedrijfscultuur zo haaks staat op het normale veiligheidsbeleid en de verzuimende gezagvoerder mede-eigenaar is van het bedrijf waar jij voor werkt, dan moet je wel erg stevig in je schoenen staan wil je je punt kunnen maken en de omstandigheden naar jouw hand kunnen zetten.

De laatste woorden van de gezagvoerder zijn te horen op de geluidsopname die is vrijgegeven door de autoriteiten. Hierbij roept hij Jezus aan op het moment dat het onvermijdelijke zich aandient. Had hij dat maar veel eerder gedaan en wel om te smeken hem een beetje meer wijsheid, verantwoordelijkheidsgevoel en nederigheid te geven!