Team Resource Management | Berenschot

TRM is een manier van werken die er juist op gericht is om menselijke fouten te voor­komen, met name in een omgeving waarbij foutieve besluiten verregaande consequenties kunnen hebben. Inmiddels heeft TRM dan ook zijn intrede gedaan in ziekenhuizen, brandweer, internationale scheepvaart, luchtverkeers­leiding, kernenergiecentrales en de offshore industrie. Uiteenlopende werkomgevingen die alle continu te maken hebben met grote risico’s.

Ter illustratie volgt hier een citaat van de gezagvoerder van de in 1989 gecrashte United Airlines Flight 232.

...the preparation that paid off for the crew was something ... called Cockpit Resource Manage­ment [CRM, luchtvaartbenaming voor TRM].... Up until 1980, we kind of worked on the concept that the captain was THE authority on the aircraft. What he said, goes. And we lost a few airplanes because of that. Sometimes the captain isn’t as smart as we thought he was. And we would listen to him, and do what he said, and we wouldn’t know what he’s talking about. And we had 103 years of flying experience there in the cockpit, trying to get that airplane on the ground, not one minute of which we had actu­ally practiced [under those failure conditions], any one of us. So why would I know more about getting that airplane on the ground under those conditions than the other three? So if I hadn’t used [CRM], if we had not let everybody put their input in, it’s a cinch we wouldn’t have made.

Hoewel er veel slachtoffers te betreuren vie­len, werd het kordate en vooral koelbloedige optreden van de bemanning geprezen. Dank­zij hen was er ook een groot aantal overle­venden. Hun handelen wordt gezien als een schoolvoorbeeld van geslaagd Team Resource Management.

Binnen TRM wordt expliciet aandacht be­steed aan zeven aspecten die binnen teams een grote invloed hebben op de kwaliteit van hun prestaties. Dit zijn:

• assertiviteit
• analyse
• aanpassingsvermogen
• leiderschap
• omgevingsbewustzijn
• communicatie

Kijkend naar de ramp op Tenerife, zou je kort door de bocht kunnen concluderen dat er in het kader van TRM het nodige valt te zeggen over het aspect communicatie maar zeker ook over assertiviteit en leiderschap.

Vanuit het oogpunt van opleiden, trai­nen en oefenen van TRM is het analyse­ren van dergelijke casussen een dankbare activiteit. Het is vaak heel goed mogelijk om oorzaken van ongelukken te rela­teren aan de zeven aspecten van TRM, ook al spelen technische storingen en mankementen dikwijls eveneens een rol. Uiteindelijk zorgt altijd de samenloop van omstandigheden ervoor dat het echt fout gaat en menselijk gedrag is daarbij praktisch altijd een belangrijke factor.

Maar bij het opleiden, trainen en oefenen gaat het natuurlijk niet primair om het presenteren van een goed geanalyseerde casus. Het uiteindelijke doel is dat deelnemers aan een TRM-training in staat zijn effectief gedrag ten toon te spreiden. Zo kan in de praktijk kwalitatief goede besluitvorming plaatsvinden en worden fouten zo veel mogelijk voorkomen.

Belangrijke voorwaarde daarbij is dat een team moet kunnen reflecteren op de eigen aanpak. “Zitten wij op het juiste spoor, zijn wij bezig met de juiste dingen en laten wij alle belangrijke aspecten voldoende aan bod komen, ook al staan wij onder druk en is het heel spannend? Met andere woorden, kunnen wij ons gedrag aanpassen aan de situatie, ook al draven we in the heat of the moment wellicht te veel door en blijven we te veel op één spoor zitten?” Het gaat dus niet alleen om aanpassingsvermogen gelet op veranderende omstandigheden gekoppeld aan de primaire missie, maar ook om aanpassingsvermogen als gevolg van reflectie op het eigen gedrag in het hier-en-nu.

Deelnemers weten vaak heel goed wan­neer de samenwerking binnen een team vlot verloopt. Er wordt naar elkaar geluisterd en de groep ervaart de meer­waarde van eenieders inbreng. Ook wordt er lekker tempo gemaakt en voortgang geboekt. Deelnemers beseffen ook heel goed wanneer het niet lekker loopt en dat het heel lastig kan zijn om dit goed te verklaren of onder woorden te brengen. Daarom wordt er soms maar niets gezegd en gaat de groep door op hetzelfde spoor. Dat staat dus haaks op de o zo belang­rijke TRM-competentie aanpassingsver­mogen.

Overigens is dit een volstrekt logische reactie. Als getrainde observator kijken naar groeps­processen en daar feedback op geven, is iets anders dan als teamlid reflecteren op het eigen groepsgedrag en dit in de juiste woorden aan de orde stellen. In het hoofd van deel­nemers komen talloze vragen op en de meesten hebben er niet meteen een antwoord op. “Wat gebeurt er nu precies? Waar heb ik last van op dit moment? Onder welke groepscom­petentie valt dit? En hoe moeten wij het dan anders gaan doen?” Voor je het weet, is het moment voorbij, eisen ande­re zaken de aandacht op en zit je als team vast in een interactiepatroon. Een pa­troon waarvan iedereen weet dat het niet optimaal is, maar waarbij niemand de woor­den kan vinden om het te doorbreken.

Om dit proces te faciliteren, gebruiken wij tijdens onze training een handig hulpmiddel dat deelnemers in staat stelt effectief te reflecteren op het groeps­proces en op een begrijpelijke wijze aan de orde te stellen of het team op het juiste spoor zit. Het kernwoord daarbij is eenvoud. Hiertoe hebben wij de zeven groepscompetenties gegroepeerd rondom drie hoekpunten: sturen, denken en verbinden.

Sturing geven aan anderen, binnen en buiten het team, besluiten nemen en knopen doorhakken en daarbij je niet de kaas van het brood laten eten. Staan voor je mening en afdwingen dat je spreektijd hebt. Kortom, sturen is het hoekpunt van de daadkracht. Onmisbaar in een goed werkend team, maar vanzelfsprekend risicovol indien te overmatig gebruikt en niet meer in balans met de andere hoekpunten. Teams die sterk opereren vanuit dit hoekpunt en dus een overmatig accent leggen op de aspecten assertiviteit, besluitvaardigheid en leiderschap, zetten doorgaans sterk in op resultaat en tempo maar ‘vergeten’ in hun voortvarendheid het (door)denken over kwesties en de verbinding met de omgeving en de situatie. De KLM-crew van het ramptoestel op Tenerife is te typeren als daadkrachtig, met te weinig aandacht voor het denken en de verbinding. Belangrijk punt hierbij is de netto-output van het team. Ook al vragen teamleden aandacht voor het heroverwegen van een besluit of het verifiëren van de informatie, als deze initiatieven het niet halen en onderbelicht blijven in het handelen van het team, is de netto-opbrengst van het team daadkrachtig maar uiteindelijk weinig doordacht.

Doordenken, analyseren en zorgvuldig in de context plaatsen. Den­ken is het hoekpunt van de overweging. Onmisbaar in een goed werkend team, maar logischerwijs tegelijk risico­vol indien te overmatig gebruikt en niet meer in balans met de andere hoekpun­ten. Teams die sterk opereren vanuit dit hoekpunt en dus een overmatig accent leggen op de aspecten analyse en omgevingsbewustzijn, zetten doorgaans sterk in op het nader overdenken van kwes­ties en het dooranalyseren, maar verge­ten in hun zorgvuldigheid dat de klok doortikt en dat actie vereist is. Illustratief hierbij is de cockpitcrew van vlucht United Airlines Flight 173 die een uur lang probeerde een probleem met het landingsgestel op te lossen, terwijl on­dertussen de brandstof opraakte en het vliegtuig uiteindelijk 6 mijl voor de landingsbaan van Portland International Airport crashte.

Met elkaar, de buitenwereld en met het probleem. Verbinden is het hoekpunt van de afstemming. Onmis­baar in een goed werkend team, maar ontegenzeggelijk ook risicovol in­dien te overmatig gebruikt en niet meer in balans met de andere hoekpunten. Teams die sterk opereren vanuit dit hoekpunt en dus een overmatig accent leggen op de aspecten communicatie en aanpassingsvermogen, zetten doorgaans te sterk in op afstemming, overleg en reflectie, maar bepalen uiteindelijk te weinig hun eigen koers. Daardoor worden ze de speelbal van de omgeving en kunnen ze on­voldoende grip krijgen op het probleem en daadwerkelijk invloed uitoefenen op de gang van zaken. Een voorbeeld uit onze eigen praktijk is het crisisteam dat tijdens één van onze si­mulatietrainingen uitblonk in onderlinge communicatie en reflectie op het groeps­proces, maar daarin te veel bleef hangen en uiteindelijk geen greintje daadkracht liet zien. Afspraken met de (fictieve) omgeving werden niet nagekomen, simpel­weg omdat de voorzitter onvoldoende op voortgang stuurde en ook de overige teamleden onvoldoende gericht waren op het resultaat.

Deze driehoek biedt teamleden een een­voudig referentiekader, waarmee zij hun eigen functioneren tijdens oefeningen maar ook in de praktijk van alledag kun­nen evalueren en in simpele bewoordin­gen zaken aan de orde kunnen stellen.

Deelnemers zijn tijdens trainingen doorgaans goed in staat om met de drie­hoek te werken, omdat de hoekpunten onderling duidelijk verschillen. Het ge­bruik van de driehoek vergroot de kans op effectieve reflectie op het eigen gedrag in het hier-en-nu. Dit komt in de eerste plaats het leren ten goede en draagt uiteindelijk ook significant bij aan het versterken van de groepscompetentie aanpassingsvermogen.